Bigeminy PVC เราจะทำอย่างไร

เครดิต จากอาจารย์ 1412 จาก thaรclinic.com

เป็นผู้ป่วยนักบิน ที่เอามา discussion กัน

1421038002-Air-o

จาก EKG จะเห็นว่ามีตัวแทรกดูกว้างกว่าตัวปกติเกิดขึ้นเป็นชุดๆสลับกันไป

เราเรียกหน้าตาแบบนี้ว่า Bigeminy PVC นะครับ

อย่างอื่นที่อาจเป็นได้เวลาเจอหน้าตาประมาณนี้ก็คือ

PAC with aberrancy
sinus แล้วตามด้วย PAC
โดยมีการนำสัญญาณลงไปไม่สม่ำเสมอหรือไม่เท่ากันใน ventricle
เกิดสลับกันไปแบบนี้ก็จะเรียกว่า
Bigeminy PAC with aberrancy
แต่เคสนี้ไม่เหมือนเนื่องจากไม่เห็น p wave นำมาก่อนตัวกว้างนะครับ
อาจจะดูยากหน่อย เนื่องจากไม่มีตัว T wave ปกติให้เทียบ
แต่เราอาศัยดูจากหน้าตาของ T wave ถ้าไม่เปลี่ยนรูปไปก็ไม่น่ามี p wave ซ่อนอยู่

อีกอย่างคือ preexcitation คล้ายๆอันบน
เราควรจะเห็น p wave นำมาก่อน
ที่เป็นตัวกว้างเพราะว่ามีการนำไฟฟ้าผ่านลงข้างล่างได้มากกว่าหนึ่งทาง
คือลง AV node กับ bypass tract ทำให้ ventricle ถูกกระตุ้นไม่พร้อมกัน
โดยปกติแล้ว AV node มักจะนำได้เร็วกว่าแต่ฟื้นตัวช้ากว่า bypass tract
เวลามี PAC โดยเฉพาะถ้าเกิดใกล้ๆกับ bypass tract อาจจะเห็นตัวกว้างได้และถ้า PAC เกิดซ้ำๆที่เดิม หน้าตาของตัวกว้างอาจจะไม่ต่างกันได้

โอเคเมื่อเราคิดว่าเคสนี้เป็น PVC แล้ว
ให้อ่านสามข้อต่อไปนี้

1. ตำแหน่งของการเกิด PVC
โดยใช้ T wave กะๆเอา ถ้า PVC เกิดในขาขึ้นของ T wave
ค่อนข้างน่ากลัว เพราะมันเป็นช่วงใกล้ๆกับ phase 3 ของ
ventricular action potential อาจจะกระตุ้นให้เกิด VT ด้วยกลไก
แบบ triggered activity ได้นะครับ
หรือที่เราคุ้นๆชื่อว่า Torsade แต่ Torsade ต้องมี QTc ที่ยาวกว่าปกติ
ถ้า QTc ปกติ เกิดได้เช่นกันแต่เราจะเรียกว่า polymorphic VT นะครับ
จะเห็นว่า PVC ในคนไข้รายนี้เกิดช่วงขาลงของ T wave ไปแล้ว
ก็ถือว่า PVC ตัวนี้น่าจะ benign

2. หน้าตาและ coupling interval
หน้าตาเหมือนกันทุกตัว หรือ หลายหน้า (multiform PVC)
วัดระยะระหว่าง PVC แต่ละตัว ที่เรียกว่า coupling interval ว่า
เท่ากันหรือไม่ หน่วยเป็น ms วัดว่าได้กี่ช่องเล็กแล้วเอามาคูณ 40
ถ้า EKG ใช้ speed มาตรฐาน 25 mm/s
อย่างเคสนี้จะเห็นว่าหน้าตาเหมือนกันและ coupling interval คงที่
ตรงนี้จะช่วยเป็นคำใบ้ในการบอกกลไกการเกิด PVC ให้เราได้

3. รูปร่างและแนวแกนของ PVC
เป็น LBBB หรือ RBBB morphology? โดยดูง่ายๆที่ V1 ว่าเป็นบวกหรือลบ
ดูว่าเป็น superior หรือ inferior axis โดยดูที่ II, III, aVF
ถ้าพุ่งลงล่างหา inferior leads หรือ inferior axis นั้น
จะเห็น II, III, aVF เป็นบวก
ซึ่ง PVC ที่มาจากเนื้อ ventricle ส่วนใหญ่จะชี้ขึ้นบนถูกมั๊ยครับ
เคสนี้จะเห็นว่าเป็น LBBB inferior axis ทำให้เราคิดถึง
จุดกำเนิดมาจากด้านขวาบนๆ หรือ outflow tract PVC
ซึ่งเป็น idiopathic PVC ที่พบได้บ่อยที่สุด และ ค่อนข้าง benign

ดังนั้นสรุป เราประเมินเคสนี้ได้ว่าเป็น
Bigeminy PVC, LBBB morphology inferior axis, regular coupling interval likely outflow tract PVC

 

ต่อภาค 2 

จาก EKG เราจะเห็นว่า PVC น่าจะออกมาจาก RVOT
บริเวณ septum แถวๆ anteroseptum ของ RVOTนะครับ
I, aVL – negative, R/S transition ที่ V4 หัวแตกๆที่ V5
เมื่อเห็นแบบนี้ สองอย่างถัดมาในหัวเราคือ
symptomatic?
frequent?
เพื่อตัดสินใจว่าจะรักษาหรือ reassure with surveilance

จุดตายที่ 1
เมื่อหน้าตาเหมือน RVOT PVC มากๆ อาจทำให้เราลืมนึกถึง
โรคของ RV ที่ involve RVOT ด้วย เช่น ARVD
ซึ่งให้ PVC หน้าตาเหมือน RVOT PVC ได้เช่นกัน
ทำให้คิดว่ามันเป็น idiopathic PVC ที่ค่อนข้าง benign
เราจึงต้อง imaging คนไข้กลุ่มนี้ทุกรายเพื่อพิสูจน์ว่า
RV ปกติ และ ไม่มี structural heart disease อื่นๆ

จุดตายที่ 2
RV ต้องใช้การเปิดแบบพิเศษ ที่ไม่ใช่ routine TTE
ต้องเปิดให้เห็น RV อย่างชัดเจน ในหลายๆวิว
ไม่เฉพาะ ARVD โรค RV อื่นๆเช่น RV infarct
เปิดผ่านๆ หรือ วัดแค่ TAPSE อาจจะอ่านปกติได้เลย
หากเห็นไม่ชัด หรือ ไม่มั่นใจ ควรส่ง cardiac MRI (cMR)

จุดตายที่ 3
แม้ imaging RV ปกติ ก็ไม่ completely exclude ARVD
เพราะ electrical manifestation อาจเกิดได้ก่อนที่จะเห็น
structural change ใน Echocardiogram
ตรงนี้ หน้าตาและพฤติกรรมของ PVC จะช่วยเราได้มาก
จาก ambulatory ECG monitoring
RVOT PVC จะหน้าตาเหมือนๆกัน present ด้วย isolated
begeminy หรือ salvos NSVT ที่ไม่ค่อยมีอาการ
อาจจะสัมพันธุ์กับ activity ของคนไข้

จุดตายที่ 4
หมอหัวใจต้องนับ PVC ทุกตัวด้วยตัวเอง
อาจจะเป็นหมื่นแต่ก็ต้องเห็นด้วยตา อย่าไว้ใจเครื่องอ่าน
อาจใช้เวลาสองสามชั่วโมงก็เป็นสิ่งที่พึงกระทำ
และควรติดเป็น ambulatory ECG จริงๆ
คือใส่เครื่องให้คนไข้กลับบ้าน ไปใช้ชีวิตเยี่ยงปกติ
อย่านับแบบให้คนไข้นอน admit แล้ว telemonitoring

หากพิสูจน์ได้ว่าเป็น idiopathic PVC
และคนไข้ไม่มีอาการ + ไม่ใช่ frequent PVC
> 10% เรียกว่า frequent นะครับ

สามารถให้กลับบ้านได้ โดยไม่ต้องรักษา
แม้เป็นนักบิน อันนี้ยึดตาม medical licensing ของ JAA และ FAA
แต่ผมจะแนะนำให้รักษาเสมอหากเป็นหมอผ่าตัด หรือ นักบิน
ด้วย Ablation ไม่ใช่ยา

 

การรักษามีสองวิธี
1. ให้ยา ใน RVOT PVC แนะนำให้ oral beta blocker เช่น propranolol หรือ selective beta blocker เช่น metoprolol, bisoprolol ไม่แนะนำให้กิน oral cordarone

2. Ablation โดยใช้ความร้อนจากสัญญาณวิทยุ การจี้ PVC ในปัจจุบันบ้านเราทำกันอยู่สองวิธี
– จี้แบบดั้งเดิม ใช้ RV และ ablation catheter สองสายเป็นอย่างน้อย แทงผ่าน femoral vein สาย RV ไปวางที่ RV apex ไว้เทียบ ไว้ pace ส่วน ablation catheter สอดผ่าน TV ไปวางที่ RVO

 

T โดยตำแหน่งที่วาง ใช้ ECG guide ว่า ตำแหน่งออกมาจากบริเวณไหน จับสัญญาณ electrogram สี่สัญญาณ ABLp ABLd Unipolar (จาก ablation catheter) และ RV (จาก RV catheter) ไล่กวาดหาตำแหน่งที่ได้ earliest signal ตอน PVC มา อย่างน้อย > 30 ms เทียบกับ RV และมาก่อน surface leads รวมทั้ง unipolar เห็น sharply negative deflection จากนั้นจี้ในบริเวณนั้น วิธีนี้เรียกว่า activation mapping จึ้เสร็จก็กระตุ้นด้วยการ pace RV หรือ RVOT แบบ incremental pacing ด้วย 2-3 extrastimuli ให้ cycle length ไม่น้อยกว่า 200 ms หรือใช้ยา isoproterenol ใช้เวลาทำมักจะไม่เกิน 1-2 ชั่วโมง
– จี้แบบ 3D mapping หลักการเดียวกัน เพียงแต่แม่นยำกว่า ถ้าทำถูก ราคาแพงกว่า ทั้งสองวิธีค่าใช้จ่ายมีหกหลักทั้งคู่

นักบินรายนี้ผมสั่งห้ามบินเด็ดขาด
คนไข้เป็น RVOT PVC (>10%)
ทำ Ablation ก็ success ดีครับ ตอนนี้กลับไปทำงานแล้ว

 

One thought on “Bigeminy PVC เราจะทำอย่างไร

  1. จิตตกกับการเป็นอาการนนี้เลยค่ะ
    ทานยามาเกือบเดือน ยังไม่ค่อยดีขึ้น ใน 1 นาที ยังมาแบบ 6-7 ตัว
    ทานยาอล้วเกิด hypothension bp ต่ำลง
    ตอนนี้กังวลมาก

    Like

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s